На раздел 'Лекции и другая информация'

Пребывание на высоте - медицинские аспекты

Введение

В горном походе человек попадает в непривычную для него среду обитания, и это не может не отражаться на функционировании его организма. Наиболее важный фактор, из-за которого могут развиваться специфические для высоты заболевания - это недостаток кислорода, или гипоксия. Цель данной лекции - рассказать о том, как организм адаптируется к гипоксии, какие заболевания развиваются, если эта адаптация срывается, как их предупредить и что делать, если предупредить не удалось.

Многое уже известно вам из личного опыта, многое вам расскажут (или уже рассказали) на лекции по тактике, я же хочу рассмотреть эту проблему с биомедицинской точки зрения, посмотреть на неё под тем углом, под которым на неё смотрит современная медицина.

Литература

См. приложение 1.

Что можно на эту тему почитать? К сожалению, как это обычно оказывается, большая часть литературы либо содержит ограниченное количество сведений, из которых  не все достоверны, либо рассчитана на специалистов. Из первой группы заслуживает внимания статья О. Янчевкого на mountain.ru [1]. В ней хорошо, подробно и поэтапно, разобраны симптомы высотных заболеваний, но то, что касается терапии, я советую не смотреть, только запутает. В англоязычном интернете есть источник [2], который хорош тем, что рассчитан на горовосходителей-немедиков, но по полноте и достоверности приближается к статьям для специалистов. На мой взгляд, из известной мне литературы именно его стоит читать в первую очередь. Что же касается второй группы, к которой я отсылаю в первую очередь биологов и медиков, то есть два хороших обзора в открытом доступе: [3] и [4]. [5] и [6] я привела скорее для того, чтобы было понятно, откуда взялись такие сведенья.

Кроме того, как обычно, различную информацию по лекарствам можно найти в [7].

Нормальная акклиматизация

По мере увеличения высоты над уровнем моря уменьшается давление воздуха, а следовательно и концентрация кислорода (объёмная!, т.к. понятно, что относительно других газов он как был, так и останется 21%). Так, на высоте 5000 остаётся лишь половина от того количества кислорода, что есть внизу.

Высоту до 2000-2500м большинство людей практически не ощущают. Для того чтобы приспособиться к высоте больше 3000-3500м, требуется несколько дней. Что же касается высот больше 5000м, то к ним обычный человек приспособится практически не может, поэтому находится на них можно лишь ограниченное время.

Что же происходит в организме при гипоксии? Поскольку в лёгких кровь насыщается кислородом пассивно за счёт разности концентраций между ней и воздухом, когда эта разность уменьшается, уменьшается и содержание О₂ в крови. Мозг реагирует на этот сигнал увеличением частоты дыхания и частоты сердечных сокращений. Но кислорода всё равно не хватает, и любой физический труд сопровождается куда большими, чем внизу, усилиями. Зачастую одышка возникает даже при минимальной нагрузке, такой, как, например, преодоление расстояния между соседними палатками.

Ещё одно изменение касается почек - они выделяют больше воды, что проявляется учащением мочеиспускания и жаждой, которая мучает большинство туристов в первые дни похода. Механизм  этой реакции не ясен, хотя смысл понятен: происходит "сгущение" крови, увеличивается концентрация переносящих кислород эритроцитов.

Но есть изменения, которые возникают скорее не "зачем", а "почему", и могут привести к развитию тех заболеваний, о которых мы будем говорить дальше. В крови уменьшается содержание не только кислорода, но и углекислого газа. Дело в том, что, образуясь примерно в том же количестве, что внизу, на высоте CO₂ удаляется лёгкими намного интенсивнее, т.к. человек дышит куда чаще. Происходит "вымывание" углекислого газа. И, как результат, защелачивание крови. Это связано с тем, что углекислый газ, растворяясь в крови, её закисляет:

СО₂ + Н₂О -> НСО₃^- + Н⁺

Для понимания последствий "вымывания" CO₂ важно в общих чертах представлять регуляцию дыхания. Недостаток кислорода в крови - это один из сигналов на вдох, в норме не  он, а избыток углекислого газа играет ведущую роль. На высоте же последний фактор ослабевает. Пока человек бодрствует, его сознание, понимая, что без воздуха жить нельзя, подаёт сигнал на вдох. Но во сне, когда контроль сознания ослабевает, зачастую возникает явление, называемое периодическим дыханием. На несколько секунд (до 10-15) дыхание останавливается, после чего возобновляется, вначале с удвоенной силой. Первое событие связано с реакцией мозга на недостаток СО₂ второе - с реакцией на недостаток О₂, достигший критического уровня. Практически это выглядит так, что человек просыпается во сне оттого, что задыхается, но, отдышавшись, приходит в себя и может дальше спокойно спать. Ощущения, естественно, не самые приятные, но, тем не менее, таких моментов не надо пугаться: это нормальная реакция организма на высоту.

Теперь настала пора перейти к тем заболеваниям, которые возникают при нарушении акклиматизации. Выделяют три таких состояния: это острая горная болезнь, развивающаяся часто и сама по себе не опасная, и возникающие реже часто, но представляющие серьёзную угрозу для жизни высотный отёк мозга и лёгких.

Острая горная болезнь

Острая горная болезнь (ОГБ; acutemountainsickness, AMS; "акклимашка"), развивается примерно у трети людей, поднимающихся на высоту 3000. Её симптомы хорошо знакомы большинству горных туристов - это головная боль, потеря аппетита, тошнота, рвота, слабость, неодолимая усталость, головокружение, нарушения сна. Ясно, что они не являются специфическими и могут быть причиной многих других заболеваний. Но, тем не менее, считается правильным предполагать ОГБ, если у не акклиматизированного человека, поднявшегося на высоту более 2500м, начинает болеть голова и появляется ещё хотя бы один из вышеперечисленных симптомов. Так в данном случае реализуется принцип диагностики в пользу болезни.

Механизм возникновения этого заболевания на данный момент неизвестен. Наиболее популярная гипотеза связывает его с лёгким, только начинающимся отёком мозга. Также ясно, что есть какая-то связь между симптомами ОГБ и снижением количества СО₂ в крови: они исчезают, если давать больному дышать воздухом с увеличенным содержанием этого газа [5].

Дыхательные смеси нам не доступны, но есть лекарства, которые вполне можно использовать при острой горной болезни. Для облегчения головной боли применяют парацетамол, аспирин, ибупрофен и другие препараты этой группы (нестероидные противовоспалительные средства), от тошноты и рвоты - противорвотные средства (прохлорперазин, прометазин). Дексаметазон (аналог гормонов глюкокортикоидов, почему он в данном случае работает, совершенно не понятно) эффективно снимает симптомы ОГБ. Но нужно учитывать, что он не устраняет её причину и, сглаживая внешние проявления, может скрыть ухудшение состояния больного. Предпочтельнее использовать другой препарат - ацетазоламид (диакарб, диамокс). Он усиливает секрецию НСО₃^-, смещая равновесие реакции растворения CО₂ вправо и, как следствие, нейтрализуя последствия его "вымывания". Ацетазоламид устраняет не только симптомы ОГБ, но и периодическое дыхание.

ОГБ сама по себе не опасна: в норме через несколько дней она проходит, "лечится работой". Но это не значит, что на неё можно не обращать внимания: это первый сигнал о нарушении акклиматизации и о возможности развития тех зачастую летальных заболеваний, о которых мы будем говорить ниже. Поэтому медицина категорично утверждает: с симптомами острой горной болезни подниматься нельзя! На практике этого правила не всегда придерживаются.

Высотный отёк мозга

Высотный отёк мозга (ВОМ; high-altitudecerebraledema, HACE) можно рассматривать как крайнее проявление ОГБ. Из капилляров головного мозга выходит жидкость, он увеличивается в объёме. При этом ткани сдавливаются черепом, объём которого постоянен, и повреждаются. В исходе ствол мозга (часть, которая расположена ближе всего к позвоночнику) вклинивается в большое отверстие внизу черепа, происходит разрушение находящихся в нём жизненно важных центров и в результате смерть.

Один из первых симптомов отёка мозга - изменения в поведении. Они могут быть разными, но в целом можно сказать, что человек перестаёт быть похожим на себя. Причём он может не понимать, что с ним происходит, и активно сопротивляться попыткам себя спустить, пребывая в состоянии эйфории, рваться вверх как никогда страстно, и всё это сильно затруднит эвакуацию. Возможны и другие проявления неадекватности.

Ещё один симптом - т.н. "атаксия", т.е. нарушение координации движений. Походка, как, впрочем, и вообще поведение больного больше всего напоминают состояние алкогольного опьянения. Для выявления атаксии подходит известный тест - хождение по прямой линии. Естественно, не стоит проводить его на сложном рельефе, но если человек не может, не шатаясь, пройти по нарисованной на ровной поверхности прямой, это уже очень тревожный знак

Другие симптомы отёка мозга - головная боль, более сильная по сравнению с ОГБ, тошнота и рвота, галлюцинации. Постепенно угнетается сознание, вплоть до комы.

ВОМ - показание для немедленного спуска! Заболевание развивается очень быстро, любое промедление может привести к непоправимым последствиям. Если симптомы появились вечером, нельзя ждать со спуском до утра, к утру может быть уже поздно. Эвакуировать нужно как минимум до той высоты, на которой человек в последний раз хорошо себя чувствовал. Как правило, если вовремя начат спуск, симптомы быстро и бесследно исчезают.

Лекарства при ВОМ играют скорее вспомогательную роль, но, тем не менее, и ими не стоит пренебрегать. Раньше были популярны мочегонные, такие, как фуросемид (лазикс), но сейчас их не рекомендуют использовать при высотных отёках. Применяется дексаметазон, который улучшает состояние больного и даёт больше времени на эвакуацию. Как он действует, не понятно, поскольку механизмы развития ВОМ не ясны, есть только множество гипотез.

Высотный отёк лёгких

Высотный отёк лёгких (ВОЛ; high-altitudepulmonaryedema, HAPE) из всех специфических для гор заболеваний является наиболее частой причиной смерти. При ВОЛ из капилляров лёгких выходит жидкость, которая, попадая в просвет альвеол, мешает газообмену, в результате гипоксия усиливается и заболевание прогрессирует. Если не принять меры, от первого появления симптомов до смерти от удушья могут пройти считанные часы.

ВОЛ часто возникает на фоне ОГБ, способствуют ему переохлаждение, простудные заболевания. Механизм его развития не ясен, хотя, вероятно, существенную роль играет местный ответ капилляров альвеол на недостаток кислорода в воздухе - сужение. В норме эта реакция выполняет физиологическую функцию: нет необходимости обильно кровоснабжать те участки лёгких, в которых всё равно мало кислорода. На высоте же оказывается, что всё участки плохо снабжаются О₂, в результате массивное сужение капилляров приводит к повышению давления в сосудах лёгких и жидкость просачивается через их стенки.

Симптомы отёка лёгких - непреодолимая усталость, дремота, одышка не только при физической нагрузке, но и в покое, частое неглубокое дыхание. Все они связаны с усугубляющейся гипоксией. Из-за неё же губы и ногти могут синеть или сереть. Кашель обычно вначале сухой, позже появляется пенистая, розовая или кровавая мокрота. Дыхание становится шумным, можно услышать хрипы в лёгких (приложив ухо). Характерен симптом "ваньки-встаньки": больной из-за слабости хочет лечь, но не может сделать этого, поскольку в таком положении становится труднее дышать (кровь притекает к лёгким, отёк усугубляется). ВОЛ часто сопровождается ВОМ, поэтому могут присоединяться соответствующие симптомы.

Как и при ВОМ, главное в лечении - немедленный спуск! С большой вероятностью такой больной не сможет идти и его придётся тащить, но, тем не менее, надо стараться спускать его как можно быстрее. Опять же надо достичь хотя бы высоты, на которой участник в последний раз себя хорошо чувствовал. Что касается лекарств, то дексаметазон при отёке лёгких не эффективен, применяют нифедипин - вещество, которое блокирует ответ капилляров на гипоксию.

Иногда бывает трудно отличить отёк от воспаления лёгких. В этом случае следует предполагать худшее - ВОЛ, и немедленно спускать заболевшего. Если его состояние при спуске быстро улучшается, это говорит об отёке, иначе следует назначать антибиотики для лечения пневмонии.

Профилактика

Мы не будем говорить о тех аспектах профилактики высотных болезней, которые касаются тактики похода и вопроса: "Зачем мы ходим в горы?"- это не наша тема. Что же касается лекарств,  то существует большое количество витаминов, адаптогенов, общеукрепляющих и пр. препаратов, которые предлагают по одиночке или в различных комбинациях использовать для лучшей акклиматизации (например, [1]). Действие подавляющего большинства из них ничем не доказано и скорее всего, в основном связано с эффектом плацебо. Хотя здесь мы не берёмся ничего категорично утверждать и, кроме того, думаем, что плацебо - это тоже неплохо, особенно если оно не тяжёлое и является приятным дополнение к раскладке.

Существует лишь несколько  препаратов, эффективность которых проверена многочисленными испытаниями. Первый - это всё тот же ацетазоламид. Неоднозначен вопрос выбора его дозы: разные источники рекомендуют от 125мг до 500мг два раза в сутки, хотя есть данные, что меньше 750 мг в день он не работает [6]. Второй препарат - дексаметазон, но его использование нежелательно из-за побочных эффектов. Третий - экстракт Ginkgo biloba, эффективность которого, правда, всё ещё вызывает сомнения.

В каких случаях нужно проводить медикаментозную профилактику высотных заболеваний? Вопрос неоднозначный, достаточно разумно, наверное, будет на него ответить, что нужно при агрессивном высотном графике и нужно, если известно, что у данного участника акклиматизация протекает тяжело.

И ещё по поводу нашего любимого лекарства. Медицина говорит о том, что средства, угнетающие дыхание, к которым относятся снотворные, наркотические анальгетики и алкоголь тоже, на высоте вредны. На практике этим часто пренебрегают.

Конкретная информация по лекарствам

См. приложение 2. В таблице приведены лишь основные противопоказания и побочные действия, для получения более подробной информации см. [7].

Предрасположенность к высотным болезням

Можно ли ещё в Москве понять, насколько хорошо участник будет переносить высоту? На данный момент ответ однозначен: нельзя. Хорошая физическое форма не даёт преимуществ при акклиматизации (но она всё равно нужна - для других целей!). Такие тесты, как ЭКГ, измерение объёма лёгких не информативны.

Считается, что большое значение имеет высотный опыт. Хотя данных, которые свидетельствовали бы об изменениях в организме человека, появляющихся по мере освоения больших высот и позволяющих ему лучше переносить гипоксию, нет. Возможно, здесь дело в том, что люди, плохо переносящие недостаток кислорода, не будучи мазохистами, не стремятся увеличивать свой высотный опыт, и отсюда и возникает его корреляция с устойчивостью к гипоксии. С другой стороны, верно, что если участник раньше хорошо переносил высоту, то, скорее всего, будет хорошо её переносить и впредь. Хотя бывают исключения.

Вероятно, способность человека адаптироваться к гипоксии определяется генетическими факторами и является врождённым качеством.

Что касается хронических заболеваний, то артериальная гипертензия, астма, диабет, эпилепсия не обостряются под действием гипоксии. Стенокардия, напротив, на высоте проявляются сильнее. Практически нет данных о влиянии гипоксии на беременных, хотя понятно, что, если кислорода не хватает матери, его, скорее всего, будет не хватать и плоду.

Заключение

Как вы видите, в высотной медицине многое спорно, многое не ясно, многое нуждается в дальнейших исследованиях. Но, тем не менее, накоплено достаточно большое количество сведений, которые могут быть весьма полезны в нашей деятельности, и этим можно и нужно пользоваться. Потому что, применяя на практике те знания, которые нам даёт современная медицина, мы можем сделать походы более приятными, успешными, и, главное, безопасными.

Приложение 1. Литература по высотной медицине

1. Янчевский О. Предупреждение и лечение опасных проявлений высотной гипоксии
2. Dietz T. E. An Altitude Tutorial
3. Hackett P.H, Roach R.C. High-altitude illness N.Engl.J.Med, Vol. 345, No. 2, P. 107-114
4. Barry P.W, Pollard A.J. Altitude illness BMJ, Vol.326, P.915-919
5. Raichle M.E, Harvey T.C. Man, mountains and carbon dioxide. Hypoxia: the adaptations - Toronto, 1990
6. Dumont L, Mardirosoff C, Tramèr M.R. Efficacy and harm of pharmacological prevention of acute mountain sickness: quantitative systematic review BMJ, Vol.321, P.267-272
7. РЛС - Энциклопедия лекарств (кроме того, регулярно издаётся в печатном виде)

Приложение 1. Лекарства, используемые для профилактики и лечения высотных заболеваний